Scompenso cardiaco

Relazione sullo Scompenso Cardiaco: Diagnosi e Terapia

Data: 12 luglio 2025

Introduzione

Lo scompenso cardiaco (SC) è una sindrome clinica complessa che rappresenta la via finale comune di numerose patologie cardiovascolari. È definito come l'incapacità del cuore di pompare una quantità di sangue adeguata a soddisfare le richieste metaboliche dei tessuti dell'organismo, oppure di farlo solo a prezzo di elevate pressioni di riempimento. Si tratta di una condizione cronica e progressiva, con un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti e un'elevata incidenza di ospedalizzazioni e mortalità. Una diagnosi tempestiva e una gestione terapeutica ottimale sono fondamentali per migliorare la prognosi.

1. Classificazione dello Scompenso Cardiaco

La classificazione più utilizzata nella pratica clinica si basa sulla misurazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF), un parametro chiave ottenuto tramite ecocardiogramma, che indica la percentuale di sangue espulsa dal ventricolo sinistro ad ogni battito.

1. Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Ridotta (HFrEF - Heart Failure with reduced Ejection Fraction):

• Caratterizzato da una LVEF \leq 40\%.

• Il ventricolo sinistro ha una ridotta capacità contrattile. È la forma storicamente più studiata, con il maggior numero di terapie di comprovata efficacia.

2. Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Lievemente Ridotta (HFmrEF - Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction):

• Caratterizzato da una LVEF compresa tra 41\% e 49\%.

• Rappresenta una zona "grigia" con caratteristiche intermedie tra HFrEF e HFpEF.

3. Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Preservata (HFpEF - Heart Failure with preserved Ejection Fraction):

• Caratterizzato da una LVEF \geq 50\%.

• Il problema principale non è la contrazione, ma il rilasciamento (diastole) del ventricolo, che è rigido e non si riempie adeguatamente. È più comune nelle donne e negli anziani, spesso associato a ipertensione, diabete e obesità.

Si distingue inoltre tra scompenso cardiaco acuto (insorgenza rapida dei sintomi, che richiede un intervento medico urgente) e scompenso cardiaco cronico (una condizione a lungo termine gestita con terapie continue).

2. Percorso Diagnostico

La diagnosi di scompenso cardiaco è un processo integrato che si basa su tre pilastri fondamentali: la valutazione clinica, i biomarcatori e gli esami strumentali.

2.1 Anamnesi ed Esame Obiettivo

• Sintomi tipici:

• Dispnea: Difficoltà respiratoria, inizialmente da sforzo, poi a riposo (ortopnea) e notturna (dispnea parossistica notturna).

• Astenia e affaticabilità: Sensazione di stanchezza e debolezza.

• Edemi declivi: Gonfiore alle caviglie e alle gambe.

• Segni clinici:

• Turgore delle giugulari: Vene del collo dilatate.

• Rantoli polmonari: Rumori crepitanti all'auscultazione del torace, indice di congestione polmonare.

• Edema periferico: Gonfiore palpabile.

• Epatomegalia, ascite: Aumento del volume del fegato e accumulo di liquido in addome.

• Tachicardia: Aumento della frequenza cardiaca.

2.2 Esami di Laboratorio e Biomarcatori

• Peptidi Natriuretici (BNP e NT-proBNP): Sono i biomarcatori cardine. Vengono rilasciati dal cuore in risposta a un eccessivo stress di parete. Livelli elevati hanno un alto valore predittivo negativo (se sono bassi, è molto improbabile che si tratti di scompenso cardiaco) e sono fondamentali per la diagnosi e la valutazione prognostica.

• Altri esami: Emocromo, funzionalità renale (creatinina, urea), elettroliti (sodio, potassio), indici di funzionalità epatica e profilo glicemico sono essenziali per inquadrare il paziente e le comorbidità.

2.3 Esami Strumentali

• Elettrocardiogramma (ECG): Può rivelare segni di cardiopatia ischemica pregressa, ipertrofia ventricolare, aritmie (come la fibrillazione atriale) o disturbi di conduzione. Un ECG completamente normale rende la diagnosi di SC meno probabile.

• Ecocardiogramma Transtoracico: È l'esame più importante. Permette di:

• Misurare la frazione di eiezione (LVEF) e classificare il tipo di SC.

• Valutare le dimensioni delle camere cardiache e lo spessore delle pareti.

• Analizzare la funzione delle valvole cardiache.

• Stimare le pressioni di riempimento ventricolare.

• Radiografia del Torace: Utile per visualizzare le dimensioni del cuore (cardiomegalia) e la presenza di congestione polmonare (edema polmonare).

3. Strategie Terapeutiche

L'obiettivo della terapia è multimodale: migliorare i sintomi e la qualità della vita, ridurre le ospedalizzazioni e aumentare la sopravvivenza.

3.1 Terapia Non Farmacologica

Rappresenta la base della gestione e include modifiche dello stile di vita:

• Restrizione di sodio: Limitare l'assunzione di sale a < 5 grammi/giorno.

• Controllo dei liquidi: In alcuni casi, può essere indicata una restrizione idrica.

• Attività fisica regolare: Esercizio aerobico personalizzato e controllato.

• Controllo del peso corporeo: Monitoraggio quotidiano del peso per identificare precocemente la ritenzione idrica.

• Astensione da fumo e alcol.

3.2 Terapia Farmacologica

La terapia farmacologica varia significativamente in base al tipo di scompenso.

Per lo Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Ridotta (HFrEF): Le linee guida attuali raccomandano una terapia basata su quattro pilastri farmacologici da iniziare il prima possibile:

1. ARNI (Inibitore del Recettore dell'Angiotensina e della Neprilisina): La combinazione Sacubitril/Valsartan è superiore ai tradizionali ACE-inibitori o sartani nel ridurre mortalità e ospedalizzazioni. Agisce bloccando il sistema renina-angiotensina-aldosterone e potenziando i peptidi natriuretici endogeni.

2. Beta-Bloccanti (BB): Farmaci come Bisoprololo, Carvedilolo, Metoprololo Succinato riducono la frequenza cardiaca, la richiesta di ossigeno del miocardio e hanno un effetto protettivo a lungo termine.

3. Antagonisti del Recettore dei Mineralcorticoidi (MRA): Spironolattone o Eplerenone bloccano gli effetti negativi dell'aldosterone (fibrosi, ritenzione di sodio), migliorando la sopravvivenza.

4. Inibitori del Co-trasportatore Sodio-Glucosio di tipo 2 (SGLT2-inibitori): Farmaci come Dapagliflozin ed Empagliflozin, nati per il diabete, hanno dimostrato un'eccezionale efficacia nel ridurre mortalità e ospedalizzazioni nei pazienti con HFrEF, indipendentemente dalla presenza di diabete.

A questi si aggiungono i diuretici dell'ansa (es. Furosemide) per il controllo dei sintomi da congestione, ma senza un impatto diretto sulla prognosi a lungo termine.

Per lo Scompenso Cardiaco a Frazione di Eiezione Preservata (HFpEF): La gestione è più complessa. Fino a poco tempo fa, nessuna terapia aveva dimostrato un chiaro beneficio sulla mortalità. Le evidenze più recenti hanno dimostrato che anche in questa popolazione gli SGLT2-inibitori sono in grado di ridurre le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Il trattamento si concentra principalmente su:

• Controllo rigoroso della pressione arteriosa e delle altre comorbidità.

• Gestione della congestione con diuretici.

• Utilizzo degli SGLT2-inibitori.

3.3 Terapia con Dispositivi Elettrici

In pazienti selezionati, si ricorre a dispositivi impiantabili:

• Defibrillatore Impiantabile (ICD): Per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa in pazienti con LVEF molto bassa.

• Terapia di Resincronizzazione Cardiaca (CRT): Un pacemaker biventricolare che migliora la coordinazione della contrazione cardiaca in pazienti con un blocco di branca sinistra, aumentando l'efficienza della pompa.

3.4 Terapie Avanzate

Per i pazienti con scompenso cardiaco in fase terminale, refrattario alle terapie convenzionali, le opzioni includono:

• Dispositivi di Assistenza Ventricolare Sinistra (LVAD): Pompe meccaniche che supportano la funzione del cuore.

• Trapianto Cardiaco: L'opzione terapeutica definitiva.

4. Conclusioni

Lo scompenso cardiaco è una sindrome cronica e invalidante, ma la cui prognosi è radicalmente migliorata negli ultimi decenni. Il percorso diagnostico moderno, basato sull'integrazione di clinica, biomarcatori ed ecocardiografia, permette una classificazione precisa del paziente. Per lo scompenso a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), l'approccio basato sui "quattro pilastri" farmacologici ha rivoluzionato il trattamento, portando a significativi guadagni in termini di sopravvivenza e qualità di vita. Per lo scompenso a frazione di eiezione preservata (HFpEF), l'avvento degli SGLT2-inibitori rappresenta la prima, vera svolta terapeutica. La gestione ottimale richiede un approccio multidisciplinare e un'attiva partecipazione del paziente nel monitoraggio della propria condizione e nell'aderenza al piano terapeutico.